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Meses: Años:

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¿Tratamientos anteriores?
SiNo

¿Has logrado un embarazo en alguna oportunidad?
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¿Que tipo de condición crees que es?
Condición FemeninaCondición Masculina

Reserva ováricaLigadura de trompasEnfermedad hereditariaEndometriosisOvario poliquísticoPatología uterinaRadioterapia pélvicaAborto(s)Enfermedades infecciosas (Hepatitis B o C y/o HIV)Pareja del mismo sexo
Bajo conteo espermaticoAusencia de espermatozoidesEnfermedad hereditariaPareja del mismo sexoEnfermedades infecciosas (Hepatitis B o C y/o HIV)

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